■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.7.24.>
진단용 방사선 발생장치의	[ ] 사용중지 [ ] 양 도 [ ] 이 전 [ ] 폐 기	신고서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 3 일
신고인	의료기관 명칭	요양기관기호
소 재 지 (전화번호/팩스번호: )
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
인수인	기관(업체) 명칭	사업자등록번호
소재지 (전화번호/팩스번호: )
대표자 성명	생년월일
(양도, 폐기의 경우만 작성합니다.)
신고 대상 장치의 내용
장비 명칭	형식 및 모델	검사 연월일	제조번호	제조 년월일	제조사	제조국	장비 번호	허가 (신고) 번호	의료장비 바코드
X-선 튜브	제어장치	고전압 발생장치
1. 장비번호:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 3. 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다.
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항
진단용 방사선 발생장치의 사용중지, 양도, 이전, 폐기를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]